Часто ли вам приходилось слышать что-то вроде «этот зуб лечить бесполезно, будем удалять»? Надеемся, нет – ведь это утверждение часто бывает ошибочным. И самый, казалось бы, бесперспективный зуб внезапно оказывается вполне излечимым. Правильно расставить знаки препинания во фразе «лечить нельзя удалять», а также разобраться в том, что является показанием для исполнения «удалительного приговора», поможет врач-стоматолог клиники «МК Технология» Петина Евгения Дмитриевна.
— Здравствуйте, Евгения Дмитриевна! Сейчас бытует мнение, что в стоматологии стало очень много хирургии – значительно расширились показания к хирургическому вмешательству, врачи так и норовят направить к имплантологу и вообще «любят поудалять зубы». Скажите, так ли это?
— Отнюдь. Я бы сказала, что подобная позиция – пережиток прошлого. Сейчас стоматология – одно из самых развивающихся направлений в медицине. Постоянно появляются свежие методы, внедряются новые технологии лечения. И в XXI веке всё-таки «политика партии» идет в сторону зубосохранительных мероприятий – то есть если зуб можно спасти, надо спасать.
Например, в нашу клинику часто обращаются люди с различными осложнениями кариеса – воспалительными процессами вроде кисты, периодонтита. И обычно такие пациенты идут напрямую к хирургу с уверенностью, что сделать уже ничего нельзя, и остается только удалить зуб и установить имплант.
— А разве подобная уверенность не обоснована? Та же «киста» звучит весьма опасно.
— *смеется* Нет, далеко не всегда нужно бежать к хирургу, если на осмотре обнаружена киста или еще что-то настолько же жутко звучащее. Это еще не приговор. Как я уже сказала, стоматология – весьма прогрессивное направление, и сегодня это позволяет нам успешно лечить такие случаи. Мы придерживаемся мнения, что хороший хирург – это не тот, кто сделал сотню операций, а тот, кто отказался от сотни ненужных. У нас хорошие хирурги, поэтому многие пациенты со всякими гранулемами и кистами в итоге перебираются в кресло терапевта.
Каждый зуб – это отдельный орган, и это огромная ценность. Поэтому цель нашей работы – спасение зубов. Удаляем мы только в крайнем случае.
— Хорошо, давайте рассмотрим на примере той же кисты. Каким образом можно спасти зуб?
— Давайте. Для начала разберемся, как и почему она вообще образуется.
Вот есть зуб. На нем есть небольшой кариес эмали. Никаких симптомов, ничего не болит. Это кстати то, почему так важно ходить на профилактические осмотры 1-2 раза в год – его можно будет заметить и быстро вылечить. Но предположим, что никто его не увидел, и кариес прогрессирует.
Вторая стадия – это кариес дентина. Это уже вполне заметная лунка в зубе. Иногда могут быть несильные боли, оскомина. Там могут застревать кусочки пищи. Такой кариес все еще очень легко вылечить – если вовремя обратиться к врачу. Если этого не сделали, он прогрессирует дальше – в какой-то момент зуб пронзает острая боль. Значит, кариес дошел до пульпы.
При пульпите боли сильные, но периодические. Жевать им практически невозможно. Лечение пульпита уже сложнее и дороже, чем на двух предыдущих стадиях – тут уже и депульпирование, и прочистка каналов, и прочие «прелести». Интересно то, что даже с пульпитом люди не всегда идут к врачу – таблеточку обезболивающего закинут и «а что идти, вроде прошло».
И все это приводит к развитию периодонтита – то есть поражения твердых тканей вокруг корня зуба. Через кариозную полость туда попадает инфекция, и начинается воспаление. Вот тут и формируется киста.
Пульпа уже мертва, и в зубе отсутствует кровообращение – соответственно, у организма нет никакой возможности справиться с инфекцией. И он делает всё что может – начинает выстраивать своеобразную «баррикаду» вокруг естественных отверстий (где раньше проходили сосуды и нервы). Наш организм в этом плане достаточно простой парень – на все чужеродное, будь то предмет или бактерии и продукты их жизнедеятельности, он реагирует воспалением.
— Хорошо, вот началось воспаление. Почему там начинает расти киста?
— Дело в том, что одна из «ступеней» воспалительного процесса – появление макрофагов. Это специальные защитные клетки, которые размножаются и мигрируют к месту воспаления. Там они уничтожают бактерий, остатки погибших клеток, обезвреживают то, что уничтожить не могут – в целом, весьма полезные ребята.
Как мы помним, до врача человек так и не дошел, так что инфицированные останки пульпы никуда не делись. Так что макрофаги разводят бурную деятельность у корней зуба очень долгое время. В итоге уже начинается разрушение костной ткани (за это нужно поблагодарить остеокласты – макрофаги костной ткани), и появляется сначала гранулема, а потом и киста.
— А почему инфекция не распространяется дальше на костную ткань?
— Так все бактерии, которые имеют глупость выйти за пределы зуба, тут же съедаются макрофагами – сама полость воспаления практически стерильна. Соответственно, наша цель – это устранить инфекцию, находящуюся непосредственно в зубе.
— И какие есть варианты, кроме полного удаления вместе с кистой?
— Тут два пути: хирургический и «консервативный».
Можно провести резекцию верхушек корня (удалить часть корня вместе с десной), потом положить туда искусственный костный материал. Но для этого нужно резать десну, то есть это полноценная хирургическая операция. Многие считают, что это самый лучший и единственный работающий способ лечения кист больших размеров.
— Но не вы?
— Но не я. Прогнозируемый срок жизни такого зуба – около 5-ти лет, при этом часто воспалительный процесс начинается снова, и тут уже о сохранении думать не приходится.
Я обычно придерживаюсь «консервативного» метода лечения осложнений кариеса – эндодонтии. Это когда лечение идет через каналы, без разрезания десны. В общих чертах, достаточно качественно промыть каналы и избавиться от инфекции терапевтическими препаратами. Правда, нужно понимать, что это достаточно длительное лечение — от 1 месяца и до полугода.
— Ого, а почему так долго?
— Просто оно может идти в несколько этапов, в зависимости от величины кисты. Пациент приходит ко мне, я промываю каналы, кладу в полость лекарство, провожу рентген-контроль – и ставлю временную пломбу. Через 2,5-3 недели всё повторяется. И так до тех пор, пока положительный результат не будет однозначно подтвержден результатами рентгена. Кому-то хватает одного такого «сеанса», кто-то все 6 ходит. В среднем где-то через полгода после начала лечения можно устанавливать постоянную коронку. В самых сложных случаях я ставлю временную коронку еще на полгода, потом снова провожу рентген-контроль. И если всё в порядке, то уже ставлю постоянную.
— Хорошо, с вариантами лечения более-менее понятно. А что же тогда является однозначным показанием к удалению?
— В общем-то, основное показание – это запущенные зубы. Как я уже сказала, на начальных стадиях развития кариеса большинство людей думает «потерплю – само пройдет». И вот это терпение иногда приводит к такому поражению корней, что лечить уже просто нечего. То есть пролечить-то можно – но смысл? Зуб ведь должен не просто находиться во рту, «для красоты», да? Он должен выполнять свою функцию. Поэтому если восстановить зуб не представляется возможным – он конечно идет под удаление.
Потом, кариес корня. Если пошло разрушение зуба ниже уровня десны – чаще всего восстановить его нельзя. Ему просто не хватит прочности выдерживать нагрузки.
Аналогично с депульпированными зубами, не покрытыми коронкой – у них отсутствует кровоснабжение, поэтому зуб медленно разрушается, крошится. У него тонкие стенки и он также не выдерживает жевательной нагрузки. При разломе более 7мм спасать уже нечего, «лечить нельзя, удалять».
— А киста, получается, всё-таки не является показанием к удалению?
— Да нет, и она может – вопрос запущенности. Если киста большого размера, то скорее всего разрушено слишком много костной ткани и лечить зуб уже будет неэффективно.
— А большого размера – это сколько?
— В средним – более 1 см. Но по опыту это надо невероятно запустить воспаление – она же не за день и не за два так вырастает. Иногда принимают решение удалять, даже если киста небольшая – например, если воспаление находится по соседству с имплантатом.
— А бывают ли какие-то врачебные ошибки, из-за которых приходится удалять зубы?
— К сожалению, да. Самая частая – сломанные инструменты. Прочистка каналов – дело тонкое, и иногда во время работы инструмент может сломаться. Обычно их можно достать, или запломбировать вместе с ними. Но иногда обломок мешает адекватно пройти канал – и тут уж ничего кроме удаления не остается.
Еще одна ошибка, приводящая к удалению – это перфорация зуба. Это когда в процессе лечения образовывается отверстие в стенке зуба. Это не совсем приговор, иногда его можно закрыть как еще один канал – но так работает только если поврежден непосредственно корень. При перфорации в области раздвоения корней расставание с зубом чаще всего неизбежно.
— И на место удаленного зуба надо обязательно ставить имплант? Или можно просто оставить лунку?
— Вообще да, по-хорошему надо. Дело в том, что «природа не любит пустоты», как любил говорить мой преподаватель. Есть такой феномен, Попова-Гордона. Это когда зуб опускается или поднимается из-за отсутствия своего антагониста. Например, человеку пришлось удалить шестой зуб на нижней челюсти. И со временем его антагонист (шестой зуб на верхней челюсти) начинает опускаться вниз, пытаясь «заполнить» пустое пространство. В итоге оголяется межкорневая перегородка, туда проникает инфекция, и далее по уже описанной схеме: киста, разрушение костной ткани, если запустить – удаление.
— А что по поводу пресловутых «восьмерок»? Их удаляют всегда просто потому что они есть?
— Что ж, это и правда одни из самых «капризных» зубов. Мнение, что их удаляют всегда, и ошибочно, и нет – дело в том, что статистически с ними в разы больше проблем, чем с любыми другими зубами. Грубо говоря, очень мало людей с абсолютно здоровыми и ровными зубами мудрости. У большинства они банально ретинированные или дистопированные – а это прямое показание к удалению.
— Понятно. Пока вопросов больше не осталось. В целом, как вы считаете, стоит ли сохранять свои зубы?
— Я на 200% уверена, что да, стоит. Сейчас огромное количество правда качественных протезов и имплантов, но ни один из них не может полностью заменить родные зубы. Да, за зубами нужно следить, и многим это кажется очень сложным. Да, иногда лечение может быть очень долгим и не очень дешевым. Но я уверена, что, если есть шанс сохранить свои зубы – оно того стоит.